2009年，歷經(jīng)多年醞釀，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺(tái)，拉開新醫(yī)改序幕。改革開放浪潮中被推向市場(chǎng)的醫(yī)療領(lǐng)域，試圖朝公益性“回歸”。
醫(yī)改初心樸素：解決老百姓看病難、看病貴的問題。隨后，財(cái)政三年投入15166億、基本醫(yī)保體系覆蓋全民、國家醫(yī)保局成立、醫(yī)藥分開改革全國推廣——步履不停中，新醫(yī)改走過12年。
中國人健康指標(biāo)的優(yōu)化、就醫(yī)自付比例的降低、求醫(yī)問藥的便捷，是醫(yī)改帶來的變化。因經(jīng)濟(jì)困難而放棄就診的患者比例，在10年中顯著下降。
不過，追問和爭(zhēng)議也從未停止?！案母镆堰M(jìn)入深水區(qū)”的表述被提及多年。地方試點(diǎn)雖已探索出備受認(rèn)可的存量改革路徑，仍顯推進(jìn)乏力。
今年，深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)將推廣三明醫(yī)改納入首條，提出“各地各有關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，勇于擔(dān)當(dāng)作為，敢于觸碰利益”。
目前，北京、湖南、海南等多省市制定工作方案，提出學(xué)習(xí)借鑒、推廣三明經(jīng)驗(yàn)。據(jù)了解，對(duì)各省推進(jìn)情況，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處正制定考核指標(biāo)體系，進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。
醫(yī)改12年，基層醫(yī)院“逆襲”
前不久，北京豐臺(tái)區(qū)馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任陳應(yīng)軍意外發(fā)覺，員工里出現(xiàn)了好幾名主動(dòng)從公立三甲醫(yī)院下沉的醫(yī)生護(hù)士，團(tuán)隊(duì)學(xué)歷和職稱也越來越“高大上”。
若關(guān)注醫(yī)療領(lǐng)域，會(huì)發(fā)現(xiàn)這是一樁稀罕事。常年來，基層是被“虹吸”的一方，遇冷才是常態(tài)。醫(yī)生追求更好的職業(yè)發(fā)展和待遇，愛往大醫(yī)院去；居民有個(gè)頭疼腦熱，寧愿在大醫(yī)院人擠人，也不愿去家門口的社區(qū)醫(yī)院。
2019年6月17日，北京市中關(guān)村醫(yī)院，社區(qū)轉(zhuǎn)診優(yōu)先窗口。資料圖片/新京報(bào)記者 王嘉寧 攝
從2017年起，情況悄然變化。隨著北京市醫(yī)藥分開綜合改革啟動(dòng)，費(fèi)用、藥品、掛號(hào)等一系列政策向基層傾斜，社區(qū)醫(yī)院悄然翻身。去年，豐臺(tái)區(qū)社區(qū)門診量反超二三級(jí)醫(yī)院，即便疫情襲來，馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量也達(dá)到了45萬人次。
社區(qū)開始受歡迎了。小區(qū)居民見了陳應(yīng)軍，經(jīng)常主動(dòng)問好，夸醫(yī)院越來越棒；家醫(yī)服務(wù)融洽了醫(yī)患關(guān)系，一位患者長期為醫(yī)生送飯的故事，被大家津津樂道。
未必所有社區(qū)醫(yī)院都體會(huì)到如此快速的變化，但從中仍可管窺新醫(yī)改的愿景。
當(dāng)時(shí)間退回到2008年，就醫(yī)沒有這么方便，經(jīng)濟(jì)壓力也不小。
每五年，衛(wèi)生部門會(huì)組織全國性的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究?！?008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究》中，有36.4%的患者患病后選擇不就診，“經(jīng)濟(jì)困難和就診太貴”是僅次于“自感病輕”的重要原因，占比達(dá)24.4%。
曾任安徽省滁州市衛(wèi)生局副局長的呂曉明還記得，面對(duì)高額的醫(yī)藥費(fèi)用，有人“打死也不愿出門看病”“救護(hù)車一響，一年豬白養(yǎng)；住上一次院，三年活白干”是真切的民間感受，并非個(gè)例。
彼時(shí)，我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域暴露的問題，包括個(gè)人負(fù)擔(dān)過重、城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡、資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作較薄弱，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快等等。
2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺(tái)，拉開新醫(yī)改序幕。
從爭(zhēng)議到起航，新醫(yī)改明確公益性方向
談?wù)摗靶隆贬t(yī)改的愿景和方向，繞不開“舊”醫(yī)改。
2000年，江蘇宿遷一場(chǎng)“賣光公立醫(yī)院”的醫(yī)療改革轟動(dòng)全國。4年間，當(dāng)?shù)?24所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和10所縣級(jí)以上醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改制，成為全國唯一一個(gè)沒有公立醫(yī)院的地級(jí)市。
宿遷“賣光式”醫(yī)改的歷史背景，是改革開放后被推向市場(chǎng)的衛(wèi)生領(lǐng)域。
從新中國成立到1978年，我國建立集體和國有衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為絕大部分城市居民與農(nóng)民提供基本衛(wèi)生服務(wù)，那一時(shí)期，中國居民人均預(yù)期壽命從35歲上升到68歲。
改革開放后，隨著1985年《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》、1992年《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的幾點(diǎn)意見》等重要文件出臺(tái)，藥品加成、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧等概念走入公立醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)逐漸與盈利掛鉤。
對(duì)這一時(shí)期的醫(yī)改，既有肯定衛(wèi)生科技水平提高、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成，也有質(zhì)疑公平與效率下降。在2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組《對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》中，評(píng)價(jià)我國醫(yī)療供給基本形成了商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)提供模式，成為私人消費(fèi)品，醫(yī)保覆蓋的城鎮(zhèn)從業(yè)者不足半數(shù)、農(nóng)村人口只有10%。“醫(yī)療服務(wù)的公平性下降，衛(wèi)生投入的宏觀效率低下……改革開放以來，中國醫(yī)改總體是不成功的。”
從2003年開始，業(yè)界掀起了新醫(yī)改該走“市場(chǎng)派”還是“政府派”的爭(zhēng)論。2006年8月，國務(wù)院成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組，通過近兩年半的研究、意見征集、方案調(diào)整，于2009年3月出臺(tái)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，用上萬字的篇幅對(duì)新醫(yī)改的意義和方向進(jìn)行闡明。
新醫(yī)改方案沒有單純?cè)凇笆袌?chǎng)派”和“政府派”兩者間選擇其一，但明確“從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則”，總體目標(biāo)則是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
“這是一個(gè)寫得不錯(cuò)的方案，指導(dǎo)思想、原則方向都是很好的，并且明確了公益性的方向。但如何落實(shí)、需要什么樣的制度體制，需要很長時(shí)間的現(xiàn)實(shí)探索，文件比較抽象和原則化，給相關(guān)部門和地方政府留下了很大的自由空間。”國務(wù)院發(fā)展研究中心研究員江宇說。
這之后，新醫(yī)改沿著“藍(lán)圖”的方向，開始了長達(dá)12年的改革與探索。
存量改革如何落地？地方試點(diǎn)多方探路
新醫(yī)改涵蓋內(nèi)容之豐，足以令人眼花繚亂。方案中給出的改革內(nèi)容，包括完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系、建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度等等，被人總結(jié)為“一個(gè)目標(biāo)，四梁八柱”。每根“梁”“柱”之下，同樣大有文章。
在江宇看來，醫(yī)改的諸多舉措，可以歸納為增量改革和存量改革。前者是增加資源供給，后者是改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，也是醫(yī)改的核心。
每隔數(shù)年，新醫(yī)改都會(huì)明確階段性重點(diǎn)任務(wù)，一邊向明確的量化指標(biāo)推進(jìn)，一邊擴(kuò)大試點(diǎn)，探索經(jīng)驗(yàn)。無獨(dú)有偶，就在新醫(yī)改啟動(dòng)后不久，多地相繼交出地方“答卷”，為存量改革的落地提供思路。
首先嶄露頭角的，是安徽基層醫(yī)改。
基層是新醫(yī)改最初幾年的重點(diǎn)。《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》給出的五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)中，三項(xiàng)與基層有關(guān)，其中包括建立國家基本藥物制度，安徽是這一制度的試點(diǎn)省份之一。
基本藥物制度的核心是藥品的零差率銷售，這意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)將損失一大筆賣藥的收入，直接觸及經(jīng)濟(jì)利益。
呂曉明親歷了安徽醫(yī)改。他介紹，當(dāng)時(shí)，整個(gè)安徽和滁州市的情況差不多，基層衛(wèi)生的主要提供者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等機(jī)構(gòu)，名義上是公立醫(yī)院，但財(cái)政差額撥款，本質(zhì)上是市場(chǎng)化的民營機(jī)構(gòu)，“自己掙錢自己吃”。
因而，對(duì)于不掙錢的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，基層興趣缺缺。乙肝等傳染病流行嚴(yán)重，大量新生兒成為乙肝病毒攜帶者；年輕人也受慢病困擾，有的三四十歲就因腦梗死亡。
對(duì)于掙錢的開藥、做手術(shù)，基層動(dòng)力十足。只有一個(gè)人規(guī)模的村衛(wèi)生室，一年能開出幾十萬元的藥品。前安徽省衛(wèi)生廳對(duì)皖南、皖中和皖北等地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥品加成最低82%，最高達(dá)167%——遠(yuǎn)超15%。
2010年9月1日，安徽啟動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，取消鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品加成。不過，當(dāng)?shù)剡€推行了一系列配套政策，包括將全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部納入編制和預(yù)算管理，收支兩條線；壓低藥品招標(biāo)采購價(jià)格；推行全員競(jìng)爭(zhēng)上崗，定編定崗不定人，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及個(gè)人進(jìn)行考核等等。
操刀安徽醫(yī)改的，是時(shí)任安徽省委常委、副省長的孫志剛。他事后介紹，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品加成率差異很大，取消藥品加成進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償，很難確定合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐中難以操作。同時(shí)，僅取消加成，沒有切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與藥品銷售之間的利益關(guān)系，沒有根除由以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制演變而來的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制，公益性很難實(shí)現(xiàn)，改革也難以持久。只有系統(tǒng)推進(jìn)綜合改革，才能打破舊機(jī)制，建立新機(jī)制。
除了安徽，其他地方也探索了各具特色的醫(yī)改模式，如被外界稱為“全民免費(fèi)醫(yī)療”的陜西省神木縣，通過“統(tǒng)籌醫(yī)保資金，統(tǒng)一報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，全民應(yīng)保盡保，財(cái)政足額補(bǔ)助”為主的基本醫(yī)保制度改革和一系列舉措，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化和“大病不出縣”。
不過，醫(yī)改并非一蹴而就，改革的深入往往暴露新的矛盾。如針對(duì)安徽醫(yī)改，有人質(zhì)疑醫(yī)生積極性下降、推諉病人、用藥不便；神木醫(yī)改啟動(dòng)后，醫(yī)療需求井噴，出現(xiàn)了資源不足等問題，也有人質(zhì)疑，神木醫(yī)改依托當(dāng)?shù)馗辉５呢?cái)政，不具有參考意義。
政策歷經(jīng)調(diào)整。安徽醫(yī)改數(shù)年后取消了政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“收支兩條線”；神木加大了醫(yī)療供給投入，同時(shí)制定嚴(yán)格的監(jiān)管措施，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。
地方試點(diǎn)，有的上升為國家經(jīng)驗(yàn)。
2012年，時(shí)任衛(wèi)生部部長陳竺表示，“安徽在基層綜合醫(yī)改中的成就是公認(rèn)的，值得全國推廣?！苯罱榻B，國務(wù)院發(fā)布的《鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制指導(dǎo)意見》等文件，均參考了安徽經(jīng)驗(yàn)。
隨后的三明醫(yī)改，則在城市公立醫(yī)院改革中嶄露頭角。
意料之外的三明經(jīng)驗(yàn)
三明醫(yī)改始于2012年。某種程度上，并非為了回答新醫(yī)改的探路之問，而是迫于現(xiàn)實(shí)的地方自救。
醫(yī)改前夕，這個(gè)人口少、經(jīng)濟(jì)體量小、退休人員比重高的工業(yè)城市，出現(xiàn)“未富先老”的局面。2010年，三明職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支超1.4億元，2011年收不抵支超2億元，基金欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1748.64萬元，財(cái)政無力兜底。
醫(yī)改因此而起。
三明醫(yī)改的“操盤手”，是時(shí)任三明市副市長的詹積富，曾在三明市食藥監(jiān)局、福建省藥監(jiān)局工作多年，深諳醫(yī)療領(lǐng)域的灰色利益鏈。
他在北大的一場(chǎng)講座中介紹醫(yī)改前的醫(yī)療亂象。在供應(yīng)端，藥價(jià)虛高普遍，某企業(yè)生產(chǎn)的阿司匹林雙嘧達(dá)莫緩釋片出廠價(jià)為6元，通過層層加價(jià)，到患者手中變成了69.8元；藥品“三多一亂”（藥名多、劑型多、規(guī)格多、價(jià)格亂），同是單硝酸異山梨酯，有40多種藥品。在需求端，醫(yī)生的工資、獎(jiǎng)金與藥品收入掛鉤，有沖動(dòng)做大藥品收入；輔助性、營養(yǎng)性的“萬能神藥”浪費(fèi)成災(zāi)。在這種盈利邏輯下，三明醫(yī)療費(fèi)用以每年20%的速度增長，在醫(yī)院收取的醫(yī)療費(fèi)用中，超過60%為藥品費(fèi)用。
三明醫(yī)改采取的是醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”，“邊斬、邊堵、邊調(diào)”。
“斬”的是藥耗流通中的灰色利益鏈。藥品、耗材價(jià)格虛高，與層層加價(jià)的中間環(huán)節(jié)有關(guān)，三明通過“兩票制”縮減流通環(huán)節(jié)，并實(shí)行帶量采購，擠壓價(jià)格水分。
通過藥耗零加成政策，堵住醫(yī)院通過賣藥、做檢查盈利的途徑。療效不確切而價(jià)格昂貴的“萬能神藥”被列入監(jiān)控，嚴(yán)格控制。
掙錢的項(xiàng)目不掙錢了，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員收入如何維持？節(jié)約下來的財(cái)政資金，以調(diào)整技術(shù)勞務(wù)價(jià)格、改革薪酬體系的方式補(bǔ)償給醫(yī)院。醫(yī)院工資總額與藥品耗材、檢查化驗(yàn)、床位收入等脫鉤，實(shí)行院長、醫(yī)生全員目標(biāo)年薪制。
根據(jù)事后測(cè)算，按照福建省醫(yī)療費(fèi)用增長中位數(shù)16%，到2020年，三明醫(yī)改累計(jì)節(jié)約了超過110億元的醫(yī)療總費(fèi)用和124億元的藥耗費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)性收入則增加了25億元。
2016年2月23日，中央深改組第21次會(huì)議專門聽取三明醫(yī)改情況匯報(bào)。2017年以來，習(xí)近平總書記多次肯定三明醫(yī)改，三明經(jīng)驗(yàn)也上升至新醫(yī)改的頂層方案，被要求全國推廣。
醫(yī)改走進(jìn)“深水區(qū)”
在全局層面，醫(yī)改逐年推進(jìn)。
前三年，全國財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出15166億元。城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億，覆蓋率達(dá)到95%以上。國家基本藥物制度初步建立，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革基本完成改革任務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)束了幾十年“以藥補(bǔ)醫(yī)”的歷史。
縣級(jí)公立醫(yī)院改革和城市公立醫(yī)院改革，分別于2011年和2010年推動(dòng)大規(guī)模試點(diǎn)，于2015年和2017年全面推開綜合改革。
2018年，整合了人社、衛(wèi)生、發(fā)改、民政等部門部分職能的國家醫(yī)保局成立，開展了整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保、推行國家藥品帶量采購、改革醫(yī)保支付方式等一系列工作。
隨著時(shí)間推移，新醫(yī)改的內(nèi)涵也在不斷更新。
2016年，第一次全國衛(wèi)生與健康大會(huì)召開和“健康中國”2030規(guī)劃綱要的出臺(tái)，推動(dòng)了以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?。推?dòng)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生，做好疾病預(yù)防、健康管理等成為重點(diǎn)。在地方，三明醫(yī)改探索建立縣總醫(yī)院、構(gòu)建緊密型醫(yī)共體；北京醫(yī)改推出社區(qū)“長處方”，將大醫(yī)院號(hào)源優(yōu)先下沉社區(qū)。這些舉措，意在調(diào)整人們的就醫(yī)習(xí)慣，提高基層的“人氣”。
2019年6月21日，北京市豐臺(tái)區(qū)馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)醫(yī)生通過遠(yuǎn)程設(shè)備與天壇醫(yī)院的醫(yī)生就患者病歷進(jìn)行會(huì)診。資料圖片/新京報(bào)記者 侯少卿 攝
回望醫(yī)改12年，效果如何？
根據(jù)我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，我國衛(wèi)生總費(fèi)用從2008年的14535.4億元升至2020年的72306.4億元（預(yù)計(jì)），個(gè)人衛(wèi)生支出的占比從40.4%降為27.7%。
新醫(yī)改至今，全國衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查更新了兩次，在最新的報(bào)告中，我國基本醫(yī)保覆蓋率達(dá)96.8%。兩周患病未治療人數(shù)降為1.7%，因經(jīng)濟(jì)困難而未接受任何治療的患者，占兩周患病人數(shù)的0.59%。
醫(yī)療資源的可及性在增強(qiáng)，很多病不必跑大醫(yī)院了。2018年，有89.9%的家庭15分鐘以內(nèi)能夠到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)，87.1%的居民在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
不過，隨著改革進(jìn)入“深水區(qū)”，醫(yī)改也面臨阻力。
北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲在最近一次演講中提到，公立醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制仍未破除，醫(yī)療總費(fèi)用快速增長。醫(yī)改以來，財(cái)政和醫(yī)保投入巨大，但窟窿越投越大，個(gè)人衛(wèi)生支出比例雖顯著下降，但金額仍在上漲。核心點(diǎn)不破題，醫(yī)改很難繼續(xù)推進(jìn)。
“醫(yī)改現(xiàn)在爬到了半山腰，容易改的都改完了，最險(xiǎn)峻的還沒有爬上去?！苯钫f，下一步要轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，消除逐利性，否則醫(yī)聯(lián)體、疾病預(yù)防也會(huì)推進(jìn)乏力。
一位前往三明學(xué)習(xí)，曾任湖南省某縣衛(wèi)健局局長的受訪者介紹，三明模式應(yīng)該推廣，但在很多業(yè)內(nèi)人士眼中，其他地方黨政推進(jìn)的力度和政府投入的財(cái)力，不容易達(dá)到這個(gè)水平?！凹鹊美娓苌?，不真刀真槍地干，改不下去?！?/span>
今年7月，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處、國家衛(wèi)生健康委在福建省三明市召開發(fā)布會(huì)，國家衛(wèi)健委體改司司長許樹強(qiáng)介紹，學(xué)習(xí)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的目標(biāo)、路徑和任務(wù)都是明確的，堵點(diǎn)和難點(diǎn)主要在四個(gè)方面。包括部分地方黨委（和）政府對(duì)深化醫(yī)改和推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的重視程度不夠，對(duì)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革存在畏難情緒，改革主動(dòng)性不強(qiáng)；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平總體偏低；多數(shù)公立醫(yī)院可支配收入不足等。
下一步怎么做？
今年5月，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)印發(fā)。文中提出，深入實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化改革系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，統(tǒng)籌疫情防控與公共衛(wèi)生體系建設(shè)，繼續(xù)著力推動(dòng)把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模鉀Q看病難、看病貴問題。
其中寫道，“各地各有關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，勇于擔(dān)當(dāng)作為，敢于觸碰利益”。
根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要求，目前，北京、河北、湖南、海南等多省份制定了工作方案，提及學(xué)習(xí)借鑒三明經(jīng)驗(yàn)。
據(jù)國家衛(wèi)健委體改司消息，推廣三明經(jīng)驗(yàn)也將有明確時(shí)間表、路線圖、責(zé)任人。國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處正制定推廣考核指標(biāo)體系，對(duì)各省份進(jìn)展及成效進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果通報(bào)地方黨委政府。
新醫(yī)改之路，仍將繼續(xù)。
【新醫(yī)改大事記】
2009年3月 《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布
《意見》對(duì)新醫(yī)改必要性、指導(dǎo)思想、原則目標(biāo)、體系完善、制度建設(shè)等進(jìn)行闡述?！兑庖姟访鞔_，到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。
2010年2月 公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動(dòng)；國家聯(lián)系試點(diǎn)城市公立醫(yī)院改革啟動(dòng)
《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》發(fā)布，確定了16個(gè)國家聯(lián)系試點(diǎn)城市，各地選擇37個(gè)省級(jí)試點(diǎn)地區(qū)開展試點(diǎn)工作，在“管辦分開”“政事分開”“醫(yī)藥分開”“營利性和非營利性分開”四方面探索改革。
2011年 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革基本完成
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)束“以藥補(bǔ)醫(yī)”歷史。基本藥物零差率銷售在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施，國家基本藥物制度初步建立。城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億，比改革前增加了1.72億，覆蓋率達(dá)到95%以上。
2012年2月 三明醫(yī)改啟動(dòng)
2012年，三明市啟動(dòng)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。三明率全國之先，突破“九龍治水”困局，整合醫(yī)保、衛(wèi)健委、人社、財(cái)政、稅務(wù)、食藥監(jiān)局等多部門力量組建醫(yī)保局，統(tǒng)一負(fù)責(zé)推進(jìn)醫(yī)改和對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的監(jiān)督保障工作。通過醫(yī)藥分開、“兩票制”、帶量采購、全員目標(biāo)年薪制等方式，斬?cái)噌t(yī)藥領(lǐng)域灰色利益鏈。三明醫(yī)改第三階段，通過縣總醫(yī)院等方法，推動(dòng)“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的健康目標(biāo)。三明醫(yī)改多次受到習(xí)近平總書記肯定。寫入今年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)首條，要求進(jìn)一步推廣。
2012年6月 縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革啟動(dòng)
縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)人口超9億，推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院的綜合改革是緩解農(nóng)村群眾看病難、看病貴的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展的重大舉措。2012年6月，《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》印發(fā)，提出在全國選擇300個(gè)左右縣（市）作為改革試點(diǎn)。
2015年 縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全面推開
國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見發(fā)布，提出2015年在全國所有縣（市）的縣級(jí)公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)，以管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)價(jià)格調(diào)整、人事薪酬、醫(yī)保支付等為重點(diǎn)，全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。2017年，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善，縣級(jí)公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī)。
2016年1月 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保開始整合
國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策提出“六統(tǒng)一”的要求。參保居民不分城鄉(xiāng)，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。
2016年8月 全國衛(wèi)生與健康大會(huì)在北京舉行
習(xí)近平在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康。習(xí)近平在會(huì)上指出，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū)，到了啃硬骨頭的攻堅(jiān)期。要加快把黨的十八屆三中全會(huì)確定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)落到實(shí)處。要著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破。
2017年 城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開
全部取消藥品加成，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策全面跟進(jìn)，實(shí)現(xiàn)新舊機(jī)制的系統(tǒng)轉(zhuǎn)換。截至2017年底，93.9%的城市公立醫(yī)院取消了藥品加成，病人藥費(fèi)的下降帶動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用整體漲幅的下降，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長得到有效控制。
2018年5月 國家醫(yī)療保障局掛牌
國家醫(yī)療保障局作為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，整合了人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)。
2019年9月 藥品帶量采購向全國范圍推廣
國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局等九部門關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施意見》，提出在全國范圍內(nèi)推廣國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)集中帶量采購模式。
2019年11月 要求各省份推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)
國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》，要求2019年12月底前各省份結(jié)合實(shí)際制定推廣福建省和三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)、深化醫(yī)改的工作方案，明確本地區(qū)各地市和相關(guān)部門具體任務(wù)并組織實(shí)施。2020年，建立綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份評(píng)估和調(diào)整機(jī)制，評(píng)價(jià)排名靠后的省份取消其試點(diǎn)省份資格。
2021年7月 確定綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份率先推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，決定在上海市、江蘇省、浙江省、安徽省、福建省、湖南省、重慶市、四川省、陜西省、青海省、寧夏回族自治區(qū)率先推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
來源：新京報(bào)